Health Questionnaire

Nombre

Apellido

Correo electrónico

Teléfono

Método de Contacto Preferido

Dirección

Fecha de nacimiento

Edad

Género

Altura en Pies

Altura pulgadas

Peso actual (libras)

¿Qué tan lejos estás en el proceso?

Preferencia del cirujano

Interés de cirugía *

Fecha estimada de la cirugía.

Si corresponde, escriba ERGE/síntomas de acidez estomacal

¿Ha tenido una cirugía de pérdida de peso previa?

Si No

Condiciones urinarias

Condiciones musculares

Condiciones neurológicas

Trastornos de la sangre

a) Anemia (deficiencia de hierro) b) Anemia (deficiencia de B12 c) Plaquetas bajas d) Uso de anticoagulantes e) Coágulo de sangre profundo en la pierna f) Coágulo de sangre en los pulmones (embolia pulmonar) Trastorno hemorrágico g) Se necesita transfusión de sangre h) Linfoma i) Ninguno

Condiciones endocrinas

Cáncer

Si No

Especificar

¿Alguna vez ha tenido hepatitis?

VIH

Si No

¿Rechazas la sangre?

Si No

Cirugías previas (enumere todas las cirugías, fecha, tipo de cirugía, cualquier complicación)

Otras condiciones médicas no enumeradas

¿Medicamentos o suplementos?

¿Con qué frecuencia comes dulces?

¿Qué tan seguido comes comida rápida?

¿Bebes alcohol?

¿Bebes productos con cafeína?

¿Fuma o usa productos con nicotina?

¿Utilizas productos de marihuana?

¿Utiliza productos con aspirina?

¿Utilizas hormonas sexuales? (incluidos anticonceptivos o reemplazo hormonal)

Otras sustancias (Especificar)

Nombre de referencia (si corresponde)

¿Algo más que quieras agregar?

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Estas preguntas son importantes para que nuestros cirujanos determinen la mejor opción de cirugía para bajar de peso para usted. Completar este formulario no te compromete a nada. Es simplemente un paso que lo guiará en su viaje. Complete este formulario de manera completa y precisa. Confirmo que la información que proporcioné en este cuestionario de salud es verdadera y precisa. Entiendo que si no soy sincero, mi cotización puede ser incorrecta y podría haber consecuencias graves, incluidos malos resultados, complicaciones y riesgos para mi salud. También puedo enfrentar cargos adicionales y la posibilidad de que mi cirugía sea cancelada sin reembolso. He leído y comprendido los Términos y Condiciones de la política Financiera, de Depósito, Cancelación y Reembolso, y la Política de Privacidad de CIBA USA. Si me convierto en un paciente programado, acepto estos términos. Al enviar este formulario, acepto recibir correos electrónicos, llamadas telefónicas y/o SMS de CIBA USA.

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